Железа гиперфункция которой может вызвать акромегалию

Железа гиперфункция которой может вызвать акромегалию

Рекомендуем: Физиология человека: Физиология Физиология клетки Физиология эндокринной системы Физиология пищеварительной системы Физиология клеток крови Физиология обмена веществ, питания Физиология почек, КЩС, солевого обмена Физиология репродуктивной функции Физиология органов чувств Физиология нервной системы Физиология иммунной системы Физиология кровообращения Физиология дыхания Физиология водолазов, дайверов Видео по физиологии Книги по физиологии Форум

Акромегалия: причина, морфология и механизмы развития

Первое сообщение об акромегалии в отечественной литературе пренадлежит Шапошникову. Как самостоятельное заболевание впервые описал акромегалию Пьер Мари в 1886 г.
Развитие акромегалии до 15—17 лет наблюдается исключительно редко. Чаще это заболевание возникает в зрелом возрасте (20—40 лет), по может также наблюдаться и в пожилом возрасте.

Иногда развившийся в детстве гигантизм проявляется в более позднем возрасте как акромегалия. Последняя встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
Этиология и патогенез. В основе акромегалии лежит эозинофильная аденома или диффузная эозипофильная гиперплазия передней доли гипофиза. Злокачественные аденомы встречаются редко.

Наблюдались случаи, когда эозинофилыная аденома находилась «а задней стенке глотки или в пазухах основной кости и развивалась из эмбриональных зачатков.
В ряде случаев гиперфункция аденогипофиза возникает при первичном поражении гипоталамуса. Воспалительные процессы в межуточном мозге, травмы основания черепа, нейроинфекция являются факторами, способствующими развитию заболевания.

Легкая форма акромегалии может наблюдаться в период беременности и полового формирования, но эти формы могут не прогрессировать и проходить. Акромегалия может начаться в период климакса, когда нарушается соотношение половых гормонов и гормонов гипофиза; эта форма акромегалии развивается медленно. Встречаются семейные формы акромегалии.

Патогенез акромегалии обусловлен избыточным выбросом гормона роста эозинофильными клетками аденогипофиза. В связи с повышенным выделением СТГ при акромегалии не только наступает рост и увеличение объема костей, но и увеличиваются мышцы, внутренние органы (спланхномегалия). СТГ обладает резко выраженным анаболическим действием, усиливая синтез белка. При повышении функции гипофиза в молодом возрасте наступают интенсивные процессы роста. Избыточное поступление СТГ наблюдается у женщин в период беременности.
В этот период гормон роста необходим для созидания и роста нового организма.

Патологическая анатомия. При акромегалии мозговой придаток увеличивается в размере. На вскрытии в большинстве случаев находят эозинофильную аденому различного размера или только гиперплазию эозинофильных клеток (Е. Л. Васюкова и др.). Опухоль может быть небольшой и не вызывать деструкции турецкого седла. При значительном увеличении аденомы турецкое седло расширено и стенки его могут быть разрушены.

Чаще аденомы состоят из эозинофильных клеток, но наблюдаются и атипичные формы с полиморфизмом строения. Нередко встречаются фиброз и мелкие округлые кальцифицированные участки ткани. Злокачественные аденомы дают метастазы в кости черепа, позвонки. Разрастающаяся опухоль гипофиза вызывает ряд деструктивных изменений в основной кости и нарушения кровообращения в сосудах гипофиза. При акромегалии изменяется состояние костей черепа. Кости утолщаются и череп увеличивается в размере. Позвонки также увеличены в объеме. При интенсивном росте больного позвоночник часто искривлен. Все «ости увеличены и утолщены. Непропорционально увеличены кости таза, трубчатые кости конечностей.

Внутренние органы увеличены. Отмечается значительное увеличение сердца за счет гипертрофии сердечной мышцы. Полости сердца растягиваются. Легкие достигают большого размера. На аутопсии отмечают наличие утолщенных и расширенных бронхов. Печень больных акромегалией значительно увеличена. Гистологические изменения определяются степенью нарушения обмена веществ. Значительно увеличиваются в объеме селезенка, почки и все органы желудочно-кишечного тракта. Эндокринные железы также значительно больше по сравнению с нормой. Шишковидная железа (эпифиз) увеличена. Вилочковая железа (тимус) гиперплазирована за счет разрастания лимфоидной ткани и гассалевских телец. Щитовидная железа также увеличена. Гистологические данные подтверждают ее функциональную активность.

На вскрытии нередко отмечают аденоматозную гиперплазию надпочечников, атрофию яичек, кисты яичников. В поджелудочной железе может быть обнаружена гиперплазия интерстициальиой ткани и при тяжелых форма акромегалии атрофия островков Лангерганса. Кожа при акромегалии утолщается, гипертрофируется. Увеличивается размер сальных и потовых желез. Часто наблюдается усиленное отложение пигмента в мальпигиевом слое.

Источник

Акромегалия — симптомы и лечение

Что такое акромегалия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кузнецова А. Г., эндокринолога со стажем в 3 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Акромегалия (Acromegaly) — это заболевание, при котором в организме избыточно вырабатывается гормон роста. В результате огрубляются черты лица, увеличиваются кисти и стопы, ухудшается зрение, болит голова и суставы. Заболевание развивается постепенно, поэтому зачастую её выявляют спустя 5–10 лет после появления первых симптомов [1] .

Распространённость акромегалии

Акромегалией страдают около 50 человек на 1 млн населения. Болезнь одинаково распространена среди обоих полов, чаще проявляется в возрасте от 40 до 50 лет [1] [2] .

Причины акромегалии

В 95 % случаев причиной акромегалии становится доброкачественная гормонально-активная аденома гипофиза. Менее 2 % случаев приходятся на опухоли, состоящие из нейроэндокринных клеток, но расположенные в лёгких, поджелудочной железе, кишечнике и средостении. К другим причинам болезни относятся наследственные эндокринные нарушения: синдромы Вермера и Мак-Кьюн — Олбрайта, комплекс Карни и др. [3]

Симптомы акромегалии

  • изменения внешности — увеличиваются губы, уши и нос, выступают надбровные дуги и нижняя челюсть;
  • макроглоссия — увеличивается и утолщается язык, из-за чего на его спинке можно заметить отпечатки зубов;
  • уплотнение и шершавость кожи;
  • сильная потливость;
  • нерегулярный менструальный цикл;
  • снижение эрекции и либидо;
  • признаки сдавления гипофизом близлежащих структур: головная боль, потеря обоняния, ухудшение зрения, снижение интеллекта и изменения личности [2][3] .

Как правило, пациенты годами не придают значения симптомам и обращаются к доктору, заметив изменения внешности. Особенно они видны при сравнении старых и новых фотографий.

Патогенез акромегалии

В норме гипофиз вырабатывает гормон роста, или соматотропин (СТГ). Этот гормон влияет на зоны роста — эпифизарные пластинки, участки растущей ткани в трубчатых костях. В результате хрящевая ткань постепенно замещается на костную и трубчатые кости удлиняются [14] .

Если гормон избыточно вырабатывается в детстве и подростковом возрасте, когда зоны роста открыты (т. е. эпифизарные хрящи ещё не окостенели), развивается гигантизм, или патологическая высокорослость. При гигантизме рост у мужчин превышает 200 см, у женщин — 190 см.

У взрослых эти зоны закрыты, поэтому повышенный уровень соматотропина приводит к акромегалии — человек уже не растёт, увеличиваются только части тела: лоб, уши, нос, губы, кисти и стопы [6] .

Гормон роста избыточно вырабатывается при опухолях гипофиза, в редких случаях — при развитии нейроэндокринных опухолей в лёгких и поджелудочной железе. Также к акромегалии могут приводить опухоли гипоталамуса: они секретируют рилизинг-гормоны, которые стимулируют гипофиз.

Большинство аденом гипофиза возникают спонтанно, наследственную предрасположенность выявляют только в 5 % случаев. Семейные идиопатические аденомы гипофиза в 15 % случаев связаны с мутациями в гене AIP, причины остальных 85 % неизвестны [15] .

Избыток гормона роста приводит к следующим изменениям:

  • нарушается углеводный обмен, и развивается гипергликемия (избыток глюкозы в крови);
  • стимулируются молочные железы, из сосков выделяется белесоватая жидкость;
  • усиливается синтез белков, из-за чего растёт количество и размер клеток хрящевой ткани, что в итоге приводит к увеличению частей тела;
  • усиливается транспорт аминокислот в мышечные клетки, внутренние органы работают активнее и становятся крупнее.

Классификация и стадии развития акромегалии

Опухоли гипофиза подразделяют на следующие виды:

  • соматотропиномы, состоящие из слабых гранулированных хромофобных клеток, — это высоко гормональные образования, которые возникают в молодом возрасте и тяжело поддаются лечению;
  • соматотропиномы, состоящие из густо гранулированных эозинофильных клеток, — это опухоли, которые отличаются доброкачественным течением и чаще возникают у людей старше 50 лет;
  • смешанные опухоли — быстро растут и сдавливают окружающие ткани;
  • опухоли из ацидофильных стволовых клеток — агрессивные образования, чаще проявляются в 14–18 лет;
  • плюригормональные аденомы I и II типа — быстро растут и склонны к рецидивам;
  • атипичные аденомы, гипофизарные карциномы — быстро растут, могут проникать в окружающие ткани [3] .

В большинстве случаев к акромегалии приводят гормонально-активные доброкачественные опухоли гипофиза [16] .

Степени тяжести акромегалии

В зависимости от состояния больного выделяют три степени тяжести акромегалии:

  • Лёгкая — пациент умеренно активен, преобладают неспецифические симптомы: мышечная слабость, утомляемость и головная боль. Заболевание лечится в амбулаторных условиях.
  • Средняя — пациент обслуживает себя самостоятельно, но работать уже не может. Болезнь проявляется одышкой и гипертонией, у человека повреждаются суставы, что ограничивает его подвижность. На этой стадии акромегалия тоже лечится амбулаторно.
  • Тяжёлая — больной не может работать и обслуживать себя, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, нарушается мозговое кровообращение. Требуется госпитализация [5] .

Стадии акромегалии

Выделяют четыре стадии развития акромегалии:

  1. Латентная стадия — проявляется неспецифическими симптомами: головной болью, слабостью мышц, потливостью и онемением пальцев рук. На этой стадии акромегалию можно заподозрить по изменениям гипофиза при МРТ мозга и рентгене черепа, а также по результатам анализа на соматотропин.
  2. Стадия гипертрофии — спустя несколько лет от начала болезни заметно меняется внешность: увеличиваются надбровные дуги, скулы, нижняя челюсть, мягкие ткани носа, губ и ушей, утолщается и уплотняется кожа. Также увеличиваются внутренние органы, из-за чего развивается кардио- и пневмосклероз, цирроз печени, остеопороз, деформируется скелет и разрушаются суставы.
  3. Опухолевая стадия — развивается за счёт масс-эффекта, т. е. сдавления гипофизом соседних структур. Проявляется следующими симптомами:
  4. при сдавлении гипоталамуса и вышележащих отделов нервной системы — потерей обоняния, эпилепсией, изменением аппетита, режима сна и бодрствования;
  5. при поражении черепно-мозговых нервов — болью по ходу лицевого и тройничного нервов, ухудшением слуха;
  6. при поражении височных долей — снижением интеллекта и изменением личности;
  7. при сдавлении турецкого седла (области черепа, в которой расположен гипофиз) — стойкой головной болью, на которую слабо действуют обезболивающие препараты.
  8. Стадия истощения — чаще всего возникает при длительном поражении различных органов. Сопровождается одышкой, гипертонией, сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения. Без лечения пациент может погибнуть, чаще всего это происходит из-за остановки дыхания при бронхо-лёгочной патологии или синдроме апноэ во сне.

Осложнения акромегалии

Осложнения акромегалии чаще всего вызваны компрессией окружающих тканей и проявляются по мере увеличения гипофиза. Опухоль сдавливает клетки, которые вырабатывают гормоны, что может привести к развитию вторичного гипогонадизма, гипотиреоза, несахарного диабета и гипокортицизма.

Если опухоль выходит за пределы турецкого седла, развиваются следующие осложнения:

  • выпадение полей зрения — чаще двустороннее со стороны виска, из-за чего пациенты не видят предметы, расположенные сбоку, например при вождении машины они часто попадают в ДТП, так как не замечают помеху сбоку;
  • отёк и атрофия дисков зрительных нервов — проявляются пеленой и затемнением перед глазами, вплоть до слепоты;
  • снижение слуха;
  • нарушение обоняния и чувство заложенности носа;
  • гидроцефалия и несахарный диабет — сопровождаются головной болью, жаждой и частым мочеиспусканием (до 15–20 раз в сутки);
  • лихорадка;
  • эпилепсия;
  • изменение пищевого поведения;
  • проблемы со сном — бессонница, ночные пробуждения;
  • слабость, быстрая утомляемость и медлительность;
  • изменения личности и интеллекта, депрессия, снижение памяти;
  • потеря тактильной и болевой чувствительности;
  • повышение артериального давления[13] .

Диагностика акромегалии

Для диагностики акромегалии применяются лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

  • Анализ на ИФР-1 в крови (инсулиноподобный фактор роста-1) — оптимальный метод при подозрении на акромегалию. Тест проводится утром натощак. При болезни уровень ИФР-1 повышен, но он может расти и у женщин во время беременности. Кроме того, ошибочный результат возможен при острых воспалительных заболеваниях, сахарном диабете, дефиците питательных веществ, почечной и печёночной недостаточности, тяжёлых инфекциях (сепсис, СПИД), ожогах, операциях на брюшной полости и приёме оральных эстрогенов [12] .
  • Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) — уровень гормона роста определяют до начала теста, затем принимают 75 г глюкозы и через два часа замеряют его снова. В норме он снижается, но при акромегалии не опускается ниже 1 мг/л. Этот анализ также позволяет оценить эффективность лечения.
  • Исследование базального уровня гормона роста — проводят утром натощак трёхкратно с интервалом 20 минут, после чего образцы крови перемешивают. Такой алгоритм позволяет избежать диагностических ошибок.

Инструментальная диагностика

Для визуализации аденомы гипофиза проводится МРТ головного мозга с контрастированием.

Выделяют пять степеней развития аденомы гипофиза:

  • 0 — микроаденома размером менее 10 мм, без роста;
  • 1 — аденома размером до 10 мм, частично разрушает турецкое седло;
  • 2 — макроаденома более 10 мм, целиком заполняет турецкое седло;
  • 3 — макроаденома разрушает турецкое седло и прорастает в сфеноидальный или кавернозный синусы;
  • 4 — макроаденома полностью разрушает турецкое седло и прорастает в окружающие ткани [3] .

Чтобы выявить осложнения и оценить эффективность лечения, проводятся дополнительные обследования:

  • осмотр глазного дна с определением полей зрения;
  • суточный мониторинг артериального давления и ЭКГ;
  • сомнография;
  • колоноскопия;
  • УЗИ щитовидной железы, брюшной полости и органов малого таза.

Дифференциальная диагностика

Акромегалия может напоминать следующие заболевания:

  • cиндром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1) — при МЭН-1 опухоли поражают не только гипофиз, но и паращитовидные железы, лёгкие и островки поджелудочной железы;
  • гипотиреоз — при этом заболевании, как и при акромегалии, утолщается кожа, отекает лицо, появляется слабость и сонливость, поэтому отличить его можно только по повышенному уровню тиреотропного гормона (ТТГ);
  • болезнь Педжета — увеличивается череп, утолщаются концевые участки длинных трубчатых костей, повышается активность щелочной фосфатазы;
  • синдром Мак-Кьюн — Олбрайта — характерны три признака: преждевременное половое созревание, костно-фиброзная дисплазия и пятна на коже цвета кофе с молоком;
  • комплекс Карни — развивается миксома сердца, появляются пятна на коже, шванномы, узелковая дисплазия надпочечников;
  • пахидермопериостоз — огрубляются черты лица, утолщаются кожные складки, пальцы по форме становятся похожи на барабанные палочки.

Отличить акромегалию от этих болезней можно по повышенному уровню ИФР-1 и соматотропного гормона (базального и после приёма глюкозы).

Лечение акромегалии

Основные цели лечения акромегалии — снизить выработку гормона роста, ослабить симптомы и предотвратить рецидивы. Для этого применяют хирургическое лечение, медикаментозную и лучевую терапию [2] [3] [13] .

Хирургическое лечение

При акромегалии рекомендуется удалить опухоль гипофиза. Операцию проводят в нейрохирургическом отделении малоинвазивным способом — через нос с помощью эндоскопа под местной анестезией.

При удалении микроаденомы (менее 10 мм) симптомы уменьшаются или полностью исчезают в 76–80 % случаев.

При удалении макроаденомы (более 10 мм) ремиссия наступает в 40–60 %, поэтому после операции как минимум полгода применяют медикаментозную терапию [3] .

Осложнения после хирургического лечения возникают в 2–5 % случаев [13] .

К таким осложнениям относятся:

Эти нарушения обратимы и со временем полностью проходят.

Противопоказания к операции:

  • тяжёлая кардиомиопатия с высоким риском аритмии и сердечной недостаточности;
  • острые инфекционные болезни верхних дыхательных путей (в таком случае операцию проводят после выздоровления);
  • психические заболевания;
  • высокий анестезиологический риск.

Медикаментозное лечение

Для лечения акромегалии применяются три группы препаратов:

  • аналоги соматостатина;
  • агонисты дофаминовых рецепторов;
  • антагонисты рецепторов соматотропного гормона.

Аналоги соматостатина — это основные препараты для лечения акромегалии. Их начинают принимать за две недели до операции, чтобы уменьшить опухоль, улучшить прогноз и снизить послеоперационные риски. Также эти препараты назначают после операции, чтобы не дать опухоли развиться снова, после лучевой терапии (от полугода до 2–7 лет) и в тех случаях, когда хирургическое лечение противопоказано.

В России зарегистрированы два препарата:

  • Октреотид — назначается, если не помогло хирургическое или лучевое лечение. Лекарство вводят подкожно 2–3 раза в сутки. Пролонгированную форму препарата (Сандостатин ЛАР) применяют внутримышечно один раз в четыре недели. К побочным эффектам Октреотида относится боль в животе, болезненность и припухлость в месте инъекции.
  • Ланреотид — длительно действующий аналог соматостатина, который в 85 раз активнее естественного гормона. Его вводят внутримышечно по 30 мг раз в 14 дней, симптомы в среднем уменьшаются к третьему месяцу лечения.

Эффективность терапии оценивают через полгода-год от начала лечения. Она считается успешной, если:

  • стойко снизился уровень ИФР-1 и гормона роста (анализы проводятся через 3–6–12 месяцев);
  • аденома не растёт (по данным КТ и МРТ);
  • уменьшаются симптомы, повышается выносливость и качество жизни.

Аналоги соматостатина противопоказаны только при индивидуальной непереносимости его компонентов.

Вторая группа средств для лечения акромегалии — это агонисты дофамина. К ним относятся Каберголин (Достинекс, Агалатес, Берголак) и Бромокриптин. Они применяются в качестве первичной терапии при умеренно повышенном ИФР-1 или вместе с аналогами соматостатина.

Лечение Бромокриптином длительное, часто пожизненное, доза препарата может меняться при непереносимости или временных противопоказаниях, например при беременности и лактации. Эффективность лечения оценивают через месяц от начала терапии.

Каберголин по действию идентичен Бромокриптину, но зачастую лучше переносится и может применяться в меньших дозах.

К побочным эффектам агонистов дофамина относятся:

  • тошнота и рвота;
  • сонливость;
  • головная боль;
  • ортостатическая гипотензия — внезапное снижение артериального давления при резком подъёме.

Также для лечения акромегалии применяются антагонисты рецепторов соматотропного гормона. К ним относится Пегвисомант, его эффективность составляет около 90 % [3] . Пегвисомант применяют с 2000 года и используют как резервный препарат при непереносимости аналогов соматостатина или неэффективности хирургического или лучевого лечения.

Лучевая терапия

Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия.

Традиционная фракционная радиотерапия проводится 4–5 раз в неделю. Курс лечения составляет 5–6 недель в общей дозе 4500–5000 рад.

К стереотаксической радиохирургии относятся следующие методы: линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов, гамма- и кибер-нож [12] . При проведении процедуры с помощью КТ или МРТ определяют точное расположение опухоли. Затем пациенту на голову надевают стереотаксическую рамку, которая ограничивает пучок радиации — он направлен только на участок с опухолью и не повреждает окружающие ткани. У данного метода меньше осложнений, чем у традиционной радиотерапии, ремиссия наступает через 2–7 лет.

Лучевая терапия может быть основным методом лечения при отказе пациента от операции, непереносимости лекарств или их неэффективности в течение полугода.

В качестве дополнительного метода лучевая терапия применяется в следующих случаях:

  • при неполном удалении аденомы из-за больших размеров, прорастания в кавернозные синусы и твёрдую мозговую оболочку;
  • противопоказаниях и устойчивости к лечению аналогами соматостатина;
  • для сокращения сроков медикаментозной терапии.

Противопоказания к лучевой терапии — судорожный синдром и близкое расположение аденомы к перекрёсту зрительных нервов (менее 5 мм): после операции возникает отёк, из-за которого зрение может ещё сильнее ухудшиться.

Эффект после лучевой терапии наступает не сразу — может пройти от 6 месяцев до 10 лет. В этот период назначается медикаментозная терапия.

После проведения лучевой терапии следует определить уровень СТГ и ИФР-1 (помня об отсроченном эффекте), а через 6–9 месяцев провести МРТ.

На практике медикаментозное лечение часто сочетают с хирургическим методом или с лучевой терапией [17] .

Через 5–10 лет после облучения в половине случаев развивается гипопитуитаризм, поэтому пациентам важно контролировать работу надпочечников, щитовидной железы, половых желёз и при необходимости принимать заместительную гормональную терапию [3] .

Также после лучевой терапии повышается риск сосудистых заболеваний головного мозга, может ухудшиться зрение (менее чем у 3 % пациентов) и в редких случаях развиваются вторичные опухоли мозга и радионекрозы (менее чем у 2 % пациентов). После лучевой терапии следует ежегодно обследоваться у невролога и окулиста, а при показаниях проходить МРТ или КТ головного мозга [8] .

Прогноз. Профилактика

Течение акромегалии и прогноз зависят от возраста, в котором началась болезнь. У молодых пациентов (в 20–30 лет) опухоли гипофиза растут быстрее, и без своевременного лечения человек может погибнуть. Для больных старше 50 лет прогноз благоприятнее, но со временем могут развиваться осложнения.

Смертность от акромегалии в несколько раз выше, чем в среднем в популяции. В основном она связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями: кардиомиопатией, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью [2] .

Акромегалия может развиться повторно через 10–20 лет после операции, поэтому даже при ремиссии нужно ежегодно определять уровень ИФР-1. Дополнительно раз в год следует проверять уровень соматотропного гормона. Зачастую при акромегалии данные этих анализов сопоставимы, но в 35 % случаев они не соответствуют друг другу. Если результаты сильно расходятся, то через 3–4 месяца рекомендуется сдать анализы повторно. При высоком уровне ИФР-1 и гормона роста проводится МРТ [12] .

Профилактики акромегалии не существует. Можно только рекомендовать беречь голову от травм и своевременно лечить хронические инфекционные болезни. Ежегодные профилактические осмотры у терапевта, невролога и офтальмолога помогут выявить заболевание на ранней стадии. Немедленно обратиться к врачу нужно при характерных изменениях внешности, головных болях и выпадении полей зрения.

Источник

Читайте также:  Где проходит слезная железа
Поделиться с друзьями
Металл и камни